什么是门诊特殊疾病？
怎么样才能享受门诊特殊疾病？
如何报销呢？
报销比例是怎么样的？
一文讲清
01病种范围
根据临床医学标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下两类：
第一类：诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的27种疾病，即：甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，癫痫，精神病（第二类所含6种重性精神病除外），类风湿性关节炎，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，脑瘫，高血压病（II、Ⅲ级），肺源性心脏病，高血压性心脏病，冠状动脉性心脏病，风湿性心脏病，扩张性心肌病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，脑血管意外后遗症，重症肌无力，帕金森病，慢性肝炎（慢性丙性肝炎除外），冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗，结核病，冠心病支架或搭桥术后，肝硬化失代偿期，再生障碍性贫血，肾病综合症，地中海性贫血。
第二类：病情稳定后，可在门诊治疗的20种疾病，即：恶性肿瘤，白血病，红斑狼疮，器官或骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，精神分裂症，分裂情感障碍，偏执性精神病，双相（情感）障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，慢性丙性肝炎，脊髓空洞症，脊髓蛛网膜粘连，结核性脑膜炎，交通性脑积水，慢性肾功能衰竭，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症。
02认定管理
门诊特殊疾病认定是指认定机构根据临床医学标准，确认申报门诊特殊疾病人员能否纳入门诊特殊疾病管理的行为。
按照属地管理原则，全市二级及以上定点医疗机构为门诊特殊疾病认定机构，负责门诊特殊疾病人员的认定工作。参保人员可向认定机构提交相关资料申请认定，认定机构每月向所在地医保经办机构报送相关信息材料，经医保经办机构确认后纳入门诊特殊疾病管理。精神类疾病由二级甲等及以上专科医院或内设精神病科室的三级医院认定；辖区内无二级甲等及以上专科医院的，可在达州市内其他地区同级别医院申请认定。患有多种第一类门诊特殊疾病的人员，可同时申报。患有多种第二类门诊特殊疾病的人员，只限申报一种。同时患有第一类、第二类门诊特殊疾病的人员，自愿选择其中一类申报。
认定符合第一类门诊特殊疾病管理的人员，申办次月享受门诊特殊疾病待遇，认定符合第二类门诊特殊疾病管理的人员，申办次日享受门诊特殊疾病待遇。
市内跨县域、跨险种转移接续医保关系的门诊特殊疾病人员，不再重新申办，由参保地医保经办机构通过信息系统进行确认。市外转移接续医保关系的人员，符合我市门诊特殊疾病病种范围的，提供原参保地纳入门诊特殊疾病管理相关证明，由转入地确认纳入。
患甲状腺功能亢进或减退、结核病的门诊特殊疾病人员需每年申办，其余病种每隔5年进行重新申办。70周岁及以上的门诊特殊疾病人员、瘫痪病人等行动不便的不再重新申办。重新申办体检费用由门诊特殊疾病人员自行负担。
03待遇享受标准
（一）城镇职工基本医疗保险
第一类门诊特殊疾病医药费用实行按比例支付和最高支付限额控制。一个医保统筹年度内，第一类门诊特殊疾病人员发生治疗该类疾病的门诊医药费用，符合医保支付范围的部分，由统筹基金支付70%（年度最高支付限额见附表）。第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用，符合医保支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付，一个统筹年度只扣减一次起付标准。如在不同等级医院分别就诊，按最高等级医院起付标准扣减。
（二）城乡居民基本医疗保险
第一类门诊特殊疾病医药费用实行按比例支付和最高支付限额控制。一个医保统筹年度内，第一类门诊特殊疾病人员发生治疗该类疾病的门诊医药费用，符合医保支付范围的部分，由统筹基金支付60%。
第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用，符合医保支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付，一个统筹年度只扣减一次起付标准。如在不同等级医院分别就诊，按最高等级医院起付标准扣减。
参保人员通过门诊特殊疾病资格认定后，在待遇有效期内，超过1年未在定点医疗机构发生费用的，停止门诊特殊疾病待遇。如需申办，重新办理。在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员，在定点医疗机构发生的医药费用实行即时结算。属于个人负担的部分，由门诊特殊疾病人员与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。
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